Merci pour votre inscription
Nom 
Adresse 
Code postal, ville 
Nom et adresse de l’assureur 
Code postal, ville 
Ville, date 
Madame, Monsieur, 
En vertu de l’article L. 113-12 du Code des assurances, je vous informe de mon intention de résilier par la présente le contrat n°……. ayant pour objet ……. dont je suis titulaire auprès de votre compagnie. 
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée. 
Signature 
 
Règle juridique 
Pour ce faire, il vous faut résilier dans les délais votre contrat, c’est-à-dire respecter le délai de préavis figurant dans votre contrat. La loi prévoit un délai de préavis de deux mois avant l’échéance. Ce délai court à compter de la date figurant sur le cachet de La Poste apposé sur l’enveloppe. Vous devez être informé de votre droit à dénonciation 15 jours au moins avant chaque avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation. Vous avez à compter de la réception de cette information un délai de 20 jours pour dénoncer la reconduction du contrat. Si vous n’avez pas été informé de cette possibilité, vous pouvez mettre un terme à votre contrat sans pénalités à tout moment en envoyant une lettre recommandée à l’assureur. La résiliation prendra alors effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de La Poste. 
Texte de référence 
Code des assurances – Article L. 113-12 : La durée du contrat et les conditions de résiliation sont fixées par la police. Toutefois, l’assuré a le droit de résilier le contrat à l’expiration d’un délai d’un an, en envoyant une lettre recommandée à l’assureur au moins deux mois avant la date d’échéance. Ce droit appartient, dans les mêmes conditions, à l’assureur. Il peut être dérogé à cette règle pour les contrats individuels d’assurance maladie et pour la couverture des risques autres que ceux des particuliers. Le droit de résilier le contrat tous les ans doit être rappelé dans chaque police. Le délai de résiliation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie. 
Code des assurances – Article L. 113-15-1 : Pour les contrats à tacite reconduction couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles, la date limite d’exercice par l’assuré du droit à dénonciation du contrat doit être rappelée avec chaque avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu’il lui est adressé après cette date, l’assuré est informé avec cet avis qu’il dispose d’un délai de vingt jours suivant la date d’envoi de cet avis pour dénoncer la reconduction du contrat. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de La Poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du premier alinéa, l’assuré peut mettre un terme au contrat, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction en envoyant une lettre recommandée à l’assureur. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de La Poste. L’assuré est tenu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu’à la date d’effet de la résiliation. Le cas échéant, l’assureur doit rembourser à l’assuré, dans un délai de trente jours à compter de la date d’effet de la résiliation, la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru, période calculée à compter de ladite date d’effet. À défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d’intérêts au taux légal. Les dispositions du présent article ne sont applicables ni aux assurances sur la vie ni aux contrats de groupe et autres opérations collectives. 
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