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Nom 
Adresse 
Code postal, ville 
Nom et adresse de votre assureur 
Code postal, ville 
Ville, date 
Référence du contrat 
Lettre recommandée avec avis de réception 
Monsieur (ou Madame), 
J’ai souscrit auprès de votre compagnie un contrat d’assurance-vie qui porte les références suivantes : …………. (indiquer les références). 
En vertu de l’article L. 132-5-1 du Code des assurances, je souhaite mettre fin à ce contrat en usant de mon droit de renonciation. 
Je vous remercie de bien vouloir procéder au remboursement de l’intégralité des sommes versées dans un délai de trente jours à compter de la réception de mon courrier. 
Veuillez croire, Monsieur (ou Madame), ………….. 
Signature 
Règle juridique 
En vertu de l’article L. 132-5-1 du Code des assurances, vous pouvez renoncer au contrat que vous avez conclu dans les 30 jours à compter du jour où vous êtes informé de la conclusion du contrat. Vous devez impérativement adresser votre lettre de renonciation en recommandé avec avis de réception. À compter de la réception de votre courrier, la compagnie d’assurances dispose d’un délai de 30 jours pour vous rembourser l’intégralité des sommes versées. Au cas où l’assureur ne respecterait pas ce délai, la somme versée porterait intérêt à votre profit au taux légal majoré de moitié durant 2 mois (1,06 % pour 2012), puis au double du taux légal (1,42 % pour 2012) à l’expiration de ce délai. L’assuré a la faculté de re noncer seulement si le contrat souscrit a une durée supérieure à 2 mois. 
Si le contrat d’assurance-vie ne comporte pas toutes les informations (par exemple : absence d’une notice d’information sur les conditions essentielles du contrat), le délai de renonciation est prolongé jusqu’au 30^e jour suivant la réception des documents manquants. 
Texte de référence 
Code des assurances – Article L. 132-5-1 : Toute personne physique qui a signé une proposition ou un contrat d’assurance sur la vie ou de capitalisation a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où elle est informée que le contrat est conclu. Ce délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. S’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n’est pas prorogé. La renonciation entraîne la restitution par l’entreprise d’assurance ou de capitalisation de l’intégralité des sommes versées par le contractant, dans le délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée. Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produisent de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant deux mois, puis, à l’expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal. Les dispositions du présent article sont précisées, en tant que de besoin, par arrêté ministériel. Elles ne s’appliquent pas aux contrats d’une durée maximale de deux mois. Code des assurances – Article L. 132-5-2 : Avant la conclusion d’un contrat d’assurance sur la vie ou d’un contrat de capitalisation, par une personne physique, l’assureur remet à celle-ci, contre récépissé, une note d’information sur les conditions d’exercice de la faculté de renonciation et sur les dispositions essentielles du contrat. Un arrêté fixe les informations qui doivent figurer dans cette note, notamment en ce qui concerne les garanties exprimées en unités de compte. Toutefois, la proposition d’assurance ou le projet de contrat vaut note d’information, pour les contrats d’assurance comportant une valeur de rachat ou de transfert, lorsqu’un encadré, inséré en début de proposition d’assurance ou de projet de contrat, indique en caractères très apparents la nature du contrat. L’encadré comporte en particulier le regroupement des frais dans une même rubrique, les garanties offertes et la disponibilité des sommes en cas de rachat, la participation aux bénéfices, ainsi que les modalités de désignation des bénéficiaires. Un arrêté du ministre chargé de l’économie, pris après avis de l’Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles, fixe le format de cet encadré ainsi que, de façon limitative, son contenu. La proposition ou le contrat d’assurance ou de capitalisation comprend : 
1º Un modèle de lettre destiné à faciliter l’exercice de la faculté de renonciation ; 2º Une mention dont les termes sont fixés par arrêté du ministre chargé de l’économie, précisant les modalités de renonciation. La proposition ou le projet de contrat d’assurance ou de capitalisation indique, pour les contrats qui en comportent, les valeurs de rachat au terme de chacune des huit premières années du contrat au moins, ainsi que, dans le même tableau, la somme des primes ou cotisations versées au terme de chacune des mêmes années. Toutefois, pour les contrats mentionnés au deuxième alinéa de l’article L. 132-23, l’entreprise indique les valeurs de transfert au lieu des valeurs de rachat. La proposition ou le projet de contrat d’assurance ou de capitalisation indique les valeurs minimales et explique le mécanisme de calcul des valeurs de rachat ou de transfert lorsque celles-ci ne peuvent être établies. Le défaut de remise des documents et informations prévus au présent article entraîne de plein droit la prorogation du délai de renonciation prévu à l’article L. 132-5-1 jusqu’au trentième jour calendaire révolu suivant la date de remise effective de ces documents, dans la limite de huit ans à compter de la date où le souscripteur est informé que le contrat est conclu. Les dispositions du présent article sont précisées, en tant que de besoin, par arrêté ministériel. Elles ne s’appliquent pas aux contrats d’une durée maximale de deux mois. 
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